INTRODUCTION
La perte de poids induite par la chirurgie métabolique et bariatrique (CMB) est certainement un résultat principal et ciblé, mais on accorde souvent trop d’importance à son ampleur. L’objectif ultime de la chirurgie métabolique et bariatrique est un résultat composite comprenant des bénéfices induits par la perte de poids qui se traduisent par une augmentation de la durée de vie et une meilleure qualité de vie pour les personnes souffrant d’obésité qui subissent une chirurgie métabolique et bariatrique. Traditionnellement, la DS est utilisée pour les personnes dont l’IMC est supérieur à 50 afin d’augmenter la perte de poids. Cependant, les résultats à long terme de cette procédure, en particulier lorsqu’elle est rigoureusement comparée à l’intervention de référence qu’est la RYGB, font défaut.
PERTINENCE POUR LA COMMUNAUTÉ DES CHIRURGIENS BARIATRIQUES
La présente étude rapporte, bien que dans une petite cohorte de 48 personnes sur les 60 randomisées au départ, les résultats d’un essai randomisé comparant ces deux procédures à 10 ans. Bien que ces travaux confirment que le DS entraîne une perte de poids plus importante, ils révèlent les effets indésirables à long terme de cette procédure, notamment une malnutrition protéino-calorique sévère nécessitant une reprise chirurgicale qui met en jeu le pronostic vital, ainsi qu’une diminution de la densité osseuse et d’autres symptômes fonctionnels tels que la diarrhée et le reflux. Ces informations doivent être soigneusement prises en compte lorsque l’on discute avec les patients de l’indication de la MBS.
POINTS CLÉS
Perte de poids : Après 10 ans, la réduction de l’IMC était plus importante après un pontage duodénal (DS) qu’après un pontage gastrique de Roux-en-Y (RYGB). La réduction moyenne de l’IMC était de 20,3 pour le DS contre 11,0 pour le RYGB, avec une différence moyenne de 9,3 points d’IMC entre les deux groupes. La perte de poids totale était de 33,9 % pour le DS contre 20,0 % pour le RYGB. Ces chiffres sont extrêmement intéressants car une perte de poids totale de 20 % est le seuil cible de perte de poids associé à plusieurs résultats de perte de poids induits par la chirurgie bariatrique, notamment une diminution de la mortalité globale, du risque de cancer, de l’insuffisance rénale terminale, du diabète de type 2 et du risque cardiovasculaire.
Profil métabolique : Les marqueurs métaboliques, y compris les taux de lipides sériques et d’HbA1c, se sont améliorés davantage après le DS, bien que les taux de HDL aient augmenté davantage après le RYGB. Cette étude confirme dans un cadre randomisé que la dérivation biliopancréatique est plus efficace sur le diabète de type 2 que l’anatomie Roux-en-Y proximale. La confusion persiste sur les mécanismes conduisant à des perturbations du métabolisme lipidique après une chirurgie métabolique et bariatrique.
Densité osseuse : La densité osseuse a diminué dans les deux groupes, mais elle était plus faible après la DS, avec une prévalence plus élevée d’ostéoporose et d’ostéopénie. La densité osseuse a diminué dans les deux groupes, mais la réduction était plus marquée après la DS qu’après la RYGB. Entre 5 et 10 ans après l’opération, la densité minérale osseuse a diminué en moyenne de 7,1 % après le DS, contre seulement 0,8 % après le RYGB. À 10 ans, la densité osseuse totale et la densité osseuse du fémur étaient plus faibles dans le groupe DS. En outre, la prévalence de l’ostéoporose et de l’ostéopénie était plus élevée après le DS, avec une incidence combinée de réduction de la masse osseuse significativement plus élevée dans le groupe DS. Ces résultats soulèvent des inquiétudes quant à la santé osseuse, en particulier après le DS, en raison de l’augmentation de la résorption osseuse et des carences en vitamine D et en calcium observées dans ce groupe.
Qualité de vie : La qualité de vie, mesurée par l’échelle des problèmes liés à l’obésité et les scores de l’enquête sur la santé (36-Item Short Form Health Survey), était comparable entre les deux groupes après 10 ans. Les deux groupes ont montré des améliorations initiales de la qualité de vie après l’opération, mais ces améliorations ont eu tendance à diminuer avec le temps, revenant presque aux valeurs de base après 10 ans.
Les patients des deux groupes ont fait état de niveaux similaires de satisfaction à l’égard de l’intervention chirurgicale et étaient tout aussi susceptibles de recommander l’intervention à d’autres personnes.Cependant, les patients du groupe DS ont signalé davantage de symptômes de reflux et de diarrhée.Bien que la qualité de vie ne soit pas significativement différente entre les deux groupes, la diarrhée et le reflux sont deux des symptômes les plus fréquents chez les patients du groupe DS.
Effets indésirables :Le nombre total d’événements indésirables était plus élevé après la DS, notamment des carences en vitamines et des cas de malnutrition protéino-calorique sévère nécessitant une reprise chirurgicale. C’est là le message essentiel de cet article qui fait état de chiffres alarmants : 14 % de malnutrition protéino-calorique sévère nécessitant une intervention chirurgicale dans le groupe DS, ainsi qu’une densité osseuse dix fois plus faible dans le même groupe, comme indiqué ci-dessous.
Bien que la qualité de vie ne soit pas significativement différente entre les deux groupes, la diarrhée et le reflux sont deux plaintes principales qui peuvent avoir un impact sévère sur la qualité de vie des patients et ce point doit être discuté avec les patients avant l’opération car la persistance de la diarrhée et du RGO peut être difficile à gérer à long terme.
MÉTHODOLOGIE DE L’ETUDE
L’étude ASGARD est un essai clinique randomisé incluant des patients ayant un IMC de 50 à 60 et âgés de 20 à 50 ans, randomisés entre DS et RYGB après stratification par sexe, âge (<35 ou 35 ans), IMC (<55 ou 55) et centre d’étude.
La conception randomisée, le long suivi avec un taux d’assiduité physique de 80 % et l’évaluation complète après 10 ans sont les principaux points forts de cette étude. En effet, il s’agit du seul essai randomisé faisant état de la santé osseuse un an et demi après la MBS. La taille de l’échantillon est la principale limite, ce qui incite à la prudence dans l’évaluation des résultats et de leur généralisation.
MESSAGE À RETENIR :
Les indications de procédures de MBS plus agressives telles que la dérivation biliopancréatique doivent être mises en balance avec les effets indésirables potentiels à long terme qui peuvent conduire à des conditions potentiellement mortelles telles qu’une malnutrition protéino-calorique sévère, mais aussi à des conditions plus insidieuses telles que la déminéralisation osseuse.
POTENTIEL POUR LA RECHERCHE FUTURE :
Les recherches futures devraient se concentrer sur les conséquences à long terme du MBS qui ont été peu étudiées jusqu’à présent, y compris la santé des os, mais aussi sur l’équilibre entre les résultats en termes de perte de poids et les effets secondaires potentiels du MBS.
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