Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est défini comme la remontée du contenu gastrique dans l’œsophage, responsable de symptômes typiques — pyrosis et régurgitations — ou atypiques, tels qu’une toux chronique, une dysphonie, ou des manifestations respiratoires. Sa prévalence est estimée à environ 20 % dans les pays occidentaux, en augmentation constante en lien avec l’épidémie d’obésité.

Bilan préopératoire

La décision chirurgicale repose sur une évaluation rigoureuse et multimodale. Le diagnostic de RGO ne peut pas être établi sur la seule base des symptômes, qui manquent de spécificité. Le bilan comprend systématiquement une fibroscopie œso-gastro-duodénale, une manométrie œsophagienne haute résolution, une pH-métrie ambulatoire des 24 heures — examen de référence pour quantifier objectivement l’exposition acide — et un transit œso-gastro-duodénal si une anomalie anatomique est suspectée. Ce bilan conditionne le choix de la technique opératoire et permet d’identifier les patients les mieux à même de bénéficier de la chirurgie.

Indications chirurgicales

La chirurgie anti-reflux est indiquée dans les situations suivantes : symptômes insuffisamment contrôlés par un traitement médical optimal, régurgitations persistantes malgré les inhibiteurs de la pompe à protons, intolérance ou refus d’un traitement médicamenteux au long cours, RGO associé à une hernie hiatale significative, et manifestations extra-œsophagiennes documentées en lien avec le reflux. Les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients présentant des symptômes typiques, une pH-métrie positive et une bonne réponse initiale aux IPP.

La technique chirurgicale

La fundoplicature laparoscopique — technique de Toupet ou de Nissen selon le contexte manométrique — constitue l’intervention de référence, avec des taux de satisfaction supérieurs à 90 % à dix ans dans les séries publiées. Les éléments techniques essentiels sont la dissection médiastinale suffisante pour disposer d’un segment d’œsophage sous-diaphragmatique sans tension, la fermeture des piliers du diaphragme par des sutures non résorbables, et la confection d’une fundoplicature sur bougie calibrée.

La chirurgie robotique, que je pratique à la Clinique du Parc Impérial, offre des avantages techniques significatifs pour ces interventions : la vision tridimensionnelle haute définition, la précision des mouvements articulés et l’ergonomie des instruments permettent une dissection plus fine au niveau du hiatus et une confection de la fundoplicature particulièrement précise. Ces atouts sont particulièrement pertinents dans les situations complexes — hernies hiatales volumineuses, réinterventions, anatomie difficile.

Cas particulier du RGO associé à l’obésité

Chez le patient obèse, la physiopathologie du RGO est spécifique : l’augmentation de la pression intra-abdominale majore le gradient de pression à la jonction œso-gastrique et favorise les épisodes de reflux nocturnes prolongés. Dans ce contexte, la fundoplicature seule est associée à un taux d’échec plus élevé. Le bypass gastrique en Y de Roux représente l’intervention de référence, traitant simultanément l’obésité et le reflux par la réduction du volume du moignon gastrique, la diminution de la sécrétion acide et l’absence de reflux bilio-pancréatique grâce à la configuration en Y.

Pr Antonio IANNELLI — Chirurgie Digestive et Bariatrique — Clinique du Parc Impérial, Nice